Nghiên cứu vai trò của phương pháp đo huyết áp tầng trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có đối chiếu với siêu âm Doppler và chụp mạch

Luận Văn Thạc Sĩ.Nghiên cứu vai trò của phương pháp đo huyết áp tầng trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có đối chiếu với siêu âm Doppler và chụp mạch
Nguyễn Trung Dũng 
Hướng dẫn TS.Đinh Thị Thu Hương
Tải Tài Liệu. https://my.pcloud.com/publink/show?code=XZxisXZTpaM2R5CJG0olh6zkLFpsmFRIByy

Nghiên cứu biến đổi chức năng thất trái sau phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá

Trong bệnh lý van hai lá, hở van 2 lá (HoHL) là bệnh lý khá thường gặp, xảy ra do suy giảm chức năng van hai lá làm van đóng không kín để cho một luồng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu.

Chức năng toàn vẹn của van hai lá có liên quan đến sự toàn vẹn và sự tương hợp của lá van, vòng van, dây chằng, cột cơ, tâm nhĩ trái và tâm thất trái. Bất kỳ nguyên nhân nào gây ảnh hưỏng đến các bộ phận trên đều dẫn đến hở hai lá. Có nhiều nguyên nhân gây HoHL, thường được chia theo hai nhóm là HoHL thực tổn và HoHL cơ năng. HoHL thực tổn do tổn thương một hay nhiều thành phần của bộ máy van hai lá (lá van, dây chằng và cột cơ) mà các nguyên nhân thường gặp là thấp tim, viêm nội tâm mạc, thoái hoá van, bẩm sinh ... trong đó 2 nguyên nhân thường gặp nhất trong những năm gần đây ở nước ta là thấp tim và thoái hóa gây sa lá van hai lá. HoHL cơ năng thường thứ phát sau các bệnh gây tổn thương cơ tim như

bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp (THA), các bệnh van động mạch chủ (ĐMC), các bệnh lý toàn thể có ảnh hưởng đến cơ tim.

Tăng tiền gánh ở các bệnh nhân hở hai lá dần dần sẽ dẫn đến giãn thất trái và làm thất trái trở nên tròn hơn. Sau giai đoạn đầu tăng co bóp bù (theo định luật Frank - Starling), chức năng co của thấ t trái sẽ dần bị suy giảm .

Chỉ định phẫu thuật ở các bệnh nhân hở hai lá năng cần được xác định đứng thời điểm, trước khi tình trạng suy thất trái không hồi phục xảy ra.

Các nghiên cứu đều cho thấy tình trạng suy chức năng thất trái trước phẫu thuật là yếu tố nguy cơ chính của suy chức năng thất trái và sống còn dài hạn sau phẫu thuật ở bệnh nhân HoHL nặng mạn tính.

Có nhiều thông số được sử dụng để đánh giá chức năng tim trước mổ như độ NYHA trên lâm sàng, phân suất tống máu EF, chỉ số thể tích cuối tâm thu (LVDSVI), đường kính thất trái cuối tâm thu (LVESD). Tuy nhiên ở bệnh nhân hở hai lá mạn, phân suất tống máu EF bị ảnh hưởng của tiền gánh và hậu gánh nên giai đoạn đầu thì EF thường tăng cao, khi chức năng co bóp của tim bị giảm thì có thể EF cũng giảm tuy nhiên EF vẫn có thể duy trì ở mức bình thường vì lức này hậu gánh lại giảm. Các nghiên cứu cũng cho thấy EF và thể tích cuối tâm thu không tiên lưọng được chính xác tình trạng suy chức năng thất trái sau phẫu thuật.

Trong thời gian gần đây chỉ số E/E’ (tỷ số giữa vận tốc sóng đổ đầy đầu tâm trương qua van hai lá (E) và vận tốc của vòng van hai lá đầu tâm trương (E’) ghi trên siêu âm Dopler mô) được nhiều tác giả nghiên cứu đã cho thấy đây là thông số rất có giá trị và khách quan để đánh giá áp lực đổ đầy thất trái và chức năng tâm trương thất trái, góp phần quan trọng trong đánh giá chức năng thất trái cũng như tiên lượng bệnh. Chỉ số E/E’ > 10 có giá trị chẩn đoán suy chức năng thất trái và E/E’> 15 có giá trị chẩn đoán tăng áp lực đổ đầy thất trái. E/E’ không bị ảnh hưởng của tiền gánh và hậu gánh. Một số tác giả trên thế giới (Lee Eun Ho) nghiên cứu ứng dụng E/E’ trong tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật mổ bắc cầu chủ vành cho thấy E/E’ là thông số có giá trị tiên lượng độc lập các biến cố tim mạch sau 30 ngày và sau 1 năm [1][ 2][4][7][9][31][36][38][47][48].

Tại Việt Nam, phẫu thuật sửa và thay van hai lá đã được triển khai khá rộng rãi và thu được những kết quả khả quan, đem lại cho BN một cuộc đời mới với chất

lượng sống cao hơn hẳn. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đầy đủ toàn diện về tình trạng chức năng tim sau phẫu thuật và vai trò của chỉ số E/E’ trước phẫu thuật trong tiên lượng chức năng tim sau phẫu thuật.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu biến đổi chức năng thất trái sau phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá” với hai mục tiêu:

1- Nghiên cứu biến đổi chức năng thất trái sau phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá ở bệnh nhân hở van hai lá nặng mạn tính thực tổn.

- Tìm hiêu moi liên quan giữa chỉ so E/E’ và một so thông so siêu âm tim trước mổ với tình trạng suy chức năng thất trái sau phẫu thuật ở những bệnh nhân này

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 16

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỞ VAN HAI LÁ 3

1.1.1. Nguyên nhân gây HoHL 16

1.1.2. Giải phẫu và Sinh lý bệnh của hở van hai lá  17

1.1.3. Diễn biến tự nhiên của bệnh 21

1.1.4. Chẩn đoán HoHL  21

1.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HoHL 31

1.2.1. Điều trị hở van 2 lá mạn tính 31

1.2.2. Theo dõi sau mổ 36

1.2.3. Hở van 2 lá cấp tính 37

1.2.4. Hở van 2 lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ 37

1.2.5. Đại cương về phẫu thuật van hai lá 38

1.3. SIÊU ÂM TIM TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI 41

1.3.1. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm TM và 2D 41

1.3.2. Đánh giá chức năng tâm trương thất trái bằng siêu âm 29

1.3.3. Siêu âm TM trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái 30

1.3.4. Siêu âm Doppler trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái 31

1.3.5. Siêu âm Doppler mô trong đánh giá chức năng thất trái  33

1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER VÀ DOPPLER MÔ CƠ TIM TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 53

1.4.1. Thế giíi 53

1.4.2. Việt Nam 41

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 55

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 55

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 55

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 55

2.2. PHŨŨNG PHŨP NGHIŨN cnu 56

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu sỏ

2.2.2. Các b- ớc tiến hành sỏ

2.3. PHTT1NG PHDP LÀM SIDƯ ÂM TIM 56

2.3.1 Địa điểm và ph-ơng tiên sỏ

2.3.2. Phương pháp tiến hành thăm dò siêu âm tim sỏ

2.3.3. Các thông số đo đạc và tính toán trên siêu âm tim s7

2.4. CÁC TIÊU CHUẢN CHẨN ĐOÁN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 58

2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ HoHL  s8

2.4.2. Đo diện tích da s8

2.4.3. Các giá trị quy ước trong nghiên cứu của chúng tôi 59

2.5. XD Lũ THŨNG KD SD LIŨƯ NGHIÊN CDƯ 61

2.5.1. Công cụ thu thập thông tin ỏi

2.5.2. Xử lý số liệu ỏi

2.5.3. Sai số và khắc phục ỏi

2.5.4. Các vấn đề về y đức của nghiên cứu ỏ2

2.5.5. Thực hiện nghiên cứu ỏ2

2.5.6. Những hạn chế của NC ỏ2

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 63

3.1.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ỏ3

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ỏ4

3.1.3. Một số đặc điểm về cách thức phẫu thuật 66

3.1.4. Đặc điểm siêu âm tim của các BN trước phẫu thuật 66

3.2. KẾT QUẢ VỀ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU PHẪU THUẬT 70

3.2.2 về lâm sàng và môt số xét nghiêm 7i

3.2.3. Biến đổi về kích thước và chức năng thất trái của BN sau phẫu thuật 71

3.2.4. Kết quả về các yếu tố ảnh hưởng đến giảm chức năng thất trái sau phẫu

thuật   75

3.3. TƯƠNG QUAN GIỮA CHỈ SỐ E/E’ VỚI SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU PHẪU THUẬT 82

3.3.1. Tương quan giữa chỉ số E/E’ và một số thông số đánh giá chức năng tim

trước phẫu thuật khác 82

3.3.2. Tương quan giữa chỉ số E/E’, một số thông số siêu âm khác trước phẫu

thuật với mức thay đổi EF sau phẫu thuật 83

3.3.3. Mối tương quan giữa chỉ số E/E’, một số thông số siêu âm trước phẫu thuật

với EF sau phẫu thuật (n=43) 85

3.3.4. Mối tương quan giữa chỉ số E/E’, một số thông số siêu âm trước phẫu thuật

với mức giảm EF >10% sau phẫu thuật (n=20) 86

Chương 4._BÀN LUẬN 90

4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 90

4.1.1. Đặc điểm về lâm sàng, CLS và tổn thưong van của các BN nghiên cứu 90

4.1.2. Đặc điểm một số thông số kích thước và chức năng tim siêu âm tim 91

4.2. VỀ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU PHẪU THUẬT 92

4.2.1. Thay đổi về triệu chứng lâm sàng và cân lâm sàng sau phẫu thuật 93

4.2.2. Thay đổi về kích thước và chức năng tim trên siêu âm sau phẫu thuật 93

4.3. TƯƠNG QUAN GIỮA CHỈ SỐ E/E’ VÀ MỘT SỐ THÔNG SỐ SIÊU ÂM TIM TRƯỚC PHẪU THUẬT VỚI SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU PHẪU THUẬT 98

4.3.1. Tương quan giữa chỉ số E/E’ và một số thông số đánh giá chức năng tim

trước phẫu thuật khác 98

4.3.2. Mối tương quan giữa chỉ số E/E’ và một số thông số siêu âm tim trước phẫu

thuật với sự thay đổi EF trước và sau phẫu thuật 98

4.3.3. Mối tương quan giữa chỉ số E/E’ và một số thông số siêu âm tim trước phẫu

thuật với EF sau phẫu thuật 99

4.3.4. Mối tương quan giữa chỉ số E/E’, một số thông số siêu âm khác trước phẫu

thuật với mức giảm EF >10% sau phẫu thuật 99

KẾT LUẬN 103

KIẾN NGHỊ 104

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CAOHOC.00071

Liên hệ quangthuboss@gmail.com

0904.704.374

Nghiên cứu đặc điểm tăng huyết áp tâm thu đơn độc ở người cao tuổi tại bệnh viện lão khoa trung ương

Tăng huyết áp (THA) đang là một trong những vấn đề được quan tâm nhất hiện nay. Đây là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh mạn tính với các biến chứng nặng nề như: Tai biến mạch não, bệnh động mạch vành, suy tim, suy thận, biến chứng mắt, ...

Bệnh khá phổ biến ở người cao tuổi, nam giới từ 55 tuổi trở lên và nữ giới từ 65 tuổi trở lên có tới trên 50% người bị THA [17]. Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ THA tăng dần theo tuổi. Thông thường huyết áp tâm trương (HATTr) tăng đến tuổi 60 sau đó có xu hướng giảm, càng lớn tuổi huyết áp tâm thu (HATT) càng cao. Hầu hết THA ở người trên 60 tuổi là tăng huyết áp tâm thu đơn độc (THATTĐĐ). Năm 2003, Bharucha NE, Kuruvilla T cho thấy trong số những người THA, ở độ tuổi > 60 THATTĐĐ chiếm 70% và > 70 tuổi có tới 79,8% là THATTĐĐ [49]. Tình trạng này là do có sự liên quan mật thiết giữa giảm độ đàn hồi của động mạch chủ và các động mạch lớn với tuổi cao. Tuổi càng cao càng làm giảm sự căng giãn của các động mạch này trong thì tâm thu khiến HATT tăng, và sự thu nhỏ lại của chúng trong thì tâm trương cũng giảm làm cho HATTr có khuynh hướng giảm. Mặt khác, ở người cao tuổi van động mạch chủ xơ hóa dẫn đến hở van cũng là nguyên nhân gây tăng HATT.

Bệnh THA có thể do nhiều nguyên nhân gây nên (các bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh nội tiết, do dùng thuốc, ...) nhưng thường là vô căn với nhiều yếu tố liên quan như: tuổi tác, cân nặng, chế độ ăn nhiều muối, các yếu tố di truyền và tình trạng gia đình, trạng thái căng thẳng, ...

THA là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch, làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng tim mạch. THA gây tổn thương lớp nội mạc động mạch do làm tăng áp lực dòng máu lên thành động mạch, đồng thời THA thường kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như hút thuốc, Stress, béo phì, rối loạn lipid ... gây rối loạn chức năng tế bào nội mạc, thúc đẩy quá trình hình thành các mảng xơ vữa gây hẹp dần động mạch. Tổn thương mạch máu biểu hiện ở nhiều cơ quan khác nhau (mắt, thận, mạch vành, mạch cảnh, ...). Các thương tổn mạch thường xuất hiện trước khi có biểu hiện lâm sàng. Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật có nhiều phương pháp phát hiện sớm các biến chứng mạch máu ở bệnh nhân THA như: soi đáy mắt, siêu âm tim, doppler mạch, ... để phân tầng nguy cơ hợp lý và kịp thời điều trị, nhờ đó làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong của các biến chứng do THA gây nên.

Độ chênh huyết áp (HATT - HATTr) dự báo nguy cơ và gợi ý quyết định điều trị. HATT có vai trò dự báo nguy cơ tim mạch tốt hơn HATTr, các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh kiểm soát tốt THATTĐĐ sẽ làm giảm nguy cơ tử vong toàn thể, tử vong tim mạch, đột quỵ, và biến cố tim [78].

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về THA nói chung cũng như THATTĐĐ nói riêng, tuy nhiên chưa có nghiên cứu chính thức nào về đặc điểm tăng huyết áp tâm thu đơn độc ở người cao tuổi tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương. Do vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích:

1. Xác định tỷ lệ Tăng huyết áp tâm thu đơn độc trên bệnh nhân cao tuổi có Tăng huyết áp đến khám và điều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.

2. Nghiên cứu đặc điểm Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ở người cao tuổi.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. Đại cương về Tăng huyết áp 3

1.1.1. Tình hình chung 3

1.1.2. Một số định nghĩa tăng huyết áp 5

1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán THA và THATTĐĐ 6

1.1.4. Phân loại THA và THATTĐĐ 10

1.2. Nguyên nhân THA 12

1.3. Phân tầng nguy cơ 14

1.3.1. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch của THA 14

1.3.2. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong THA 14

1.3.3. Phân tầng yếu tố nguy cơ 15

1.4. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp 15

1.4.1. Huyết áp động mạch 15

1.4.2. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp thứ phát 16

1.4.3. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát 17

1.4.4. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp tâm thu đơn độc 22

1.5. Triệu chứng lâm sàng và biến chứng 23

1.5.1. Triệu chứng 23

1.5.2. Biến chứng của THA 24

1.6. Các yếu tố liên quan đến bệnh THA 26

1.6.1. Yếu tố di truyền 26

1.6.2. Yếu tố tuổi 26

1.6.3. Yếu tố giới 27

1.6.4. Yếu tố quá cân, béo phì 27

1.6.5. Thuốc lá và bia rượu 27

1.6.6. Ăn mặn 28

1.6.7. Tình trạng Stress 28

1.7. Tăng huyết áp ở người cao tuổi 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1. Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 31

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2. Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2. Cỡ mẫu 31

2.2.3. Mẫu 32

2.2.4. Phương pháp thu thập thông tin, xác định chỉ số nghiên cứu: 32

2.2.5. Các bước tiến hành 32

2.3. Phương pháp xử lý số liệu 36

2.4. Thời gian nghiên cứu 37

2.5. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 38

3.2. THA và các yếu tố liên quan 43

3.3. Tổn thương cơ quan đích trong THA 46

3.3.1. Tim 46

3.3.2. Thận 47

3.3.3. Mắt 50

3.3.4. Não 51

3.3.5. Mạch máu 52

3.4. Tình trạng hạ HA tư thế trong nhóm nghiên cứu 55

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1. Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 57

4.1.1. Đặc điểm về tuổi 57

4.1.2. Đặc điểm về giới 57

4.1.3. Đặc điểm về BMI 58

4.1.4. Giá trị trung bình các thành phần trong Bilan Lipid máu 60

4.1.5. Giá trị trung bình trị số huyết áp 60

4.1.6. Bàn luận về mức độ THA 61

4.2. Bàn luận về THA và các yếu tố liên quan 62

4.2.1. Tỉ lệ THATTĐĐ theo nhóm tuổi 62

4.2.2. Tỉ lệ THATTĐĐ và THAHH theo giới 62

4.2.3. Liên quan giữa THA và một số yếu tố nguy cơ tim mạch khác .... 62

4.2.4. Liên quan giữa THA và rối loạn chuyển hóa Lipid 62

4.3. Bàn luận về tổn thương cơ quan đích trong THA 63

4.3.1. Biến chứng tim 63

4.3.2. Biến chứng thận 64

4.3.3. Biến chứng mắt 65

4.3.4. Biến chứng não 65

4.3.5. Biến chứng mạch máu 66

4.4. Bàn luận về tình trạng hạ HA tư thế 67

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CAOHOC.00070

Liên hệ quangthuboss@yahoo.com

0904.704.374

Nghiên cứu áp lực cuối tâm trương thất trái bằng phương pháp thông tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Nhồi máu cơ tim cấp là một bệnh thường gặp trong cấp cứu nội khoa, có bệnh cảnh lâm sàng nặng, bệnh diễn biến nhanh và có nhiều biến chứng nặng: Sốc tim, rối loạn nhịp tim, thủng thành tim, suy tim.... Mặc dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị tỷ lệ tử vong vẫn còn cao. Tại Mỹ, mặc dù trong bốn thập kỷ tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch vành đã giảm nhưng bệnh lý tim mạch vành chịu trách nhiệm cho khoảng 1/3 tất cả tử vong trên 35 tuổi [34], [32] Theo ước tính của Hội tim mạch Hoa K mỗi n m có khoảng 1,1 triệu người bị NMCT, tỷ lệ tử vong do NMCT khoảng 40%, trong đó có tới một nửa bị tử vong trước khi vào viện [14]. Ở Việt nam, theo thống kê của Tổng hội y dược học näm 2001 cho thấy tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% chết vì NMCT [34, 32, 14, 7].

Cũng như các bệnh lý khác, tiên lượng bệnh luôn là một vấn đề quan trọng và khó khăn. Có nhiều thông số và bảng điểm giúp các bác sỹ lâm sàng tiên lượng bệnh nhân bị NMCT cấp như: Tình trạng huyết động , mức độ tổn thương ĐMV, bệnh lý nền kèm theo, đặc điểm điện tim đồ, tuổi,men tim. các thang điểm Killip. Các tác giả Nijland và Moller cho thấy suy chức näng tâm trương thất trái sau NMCT cấp là một yếu tố tiên lượng hàng đầu dự báo nguy cơ tử vong theo thời gian [23].

Áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP) là áp lực đo được trong buồng thất trái tại thời điểm ngay trước khi co cơ đẳng trường. LVEDP phản ánh tình trạng huyết động bình thường của thất trái [52], độ đàn hồi của thất trái cũng như thể tích và áp lực trong lòng mạch; nó liên quan đến cả các điều kiện lâm sàng cấp và mạn tính ảnh hưởng đến độ đàn hồi tâm thất. Sau NMCT cấp, LVEDP có thể gia täng kết hợp với kích thước nhồi máu lớn và sự gia täng thể tích tuần hoàn, sự gia täng LVEDP là biểu hiện sớm của bất thường thể tích áp lực, nó có thể thúc đẩy suy tim và các biến cố tim mạch khác. Vấn đề này đã được một số tác giả trên thế giới nghiên cứu (Lisa M. Mielniczuk (2007), David Planer (2011)) và cho thấy LVEDP có giá trị tiên lượng các biến cố sau NMCT cấp.

Tại Việt Nam chúng tôi chưa thấy có những nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề này và áp lực cuối tâm trương thất trái là một thông số quan trọng giúp tiên lượng bệnh ở bệnh nhân NMCT cấp. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp lực cuối tâm trương thất trái bằng phương pháp thông tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp " với 2 mục tiêu sau:

1. Đánh giá áp lực cuối tâm trương thất trái bằng phương pháp thông tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

2. Tìm hiểu mối liên quan giữa áp lực cuối tâm trương thất trái và các biến cố tim mạch trong 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1. TỔNG QUAN 3

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM 3

1.1.1. Tình hình bệnh NMCT trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.1.1. Trên thế giới 3

1.1.1.2. Tại Việt Nam 3

1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT 4

1.1.2.1 Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành 4

1.1.2.2. Nguyên nhân của NMCT: 5

1.1.2.3. Sinh lý bệnh của nhồi máu cơ tim cấp 7

1.1.2.4. Phân loại Killip trong NMCT: 11

1.1.2.5. Thay đổi huyết động trong suy tim 12

1.1.2.6. Mối liên quan thể tích - áp lực trong suy tim 13

1.1.3.  Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp 15

1.1.3.1. Lâm sàng: 15

1.1.3.2. Định lượng các enzym tim: 16

1.1.3.3. Điện tâm đồ (ĐTĐ): 17

1.1.3.4. Siêu âm tim 18

1.1.3.5. Chụp động mạch vành: 19

1.1.3.6. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV (MSCT) 19

1.1.3.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT: 19

1.1.4. Đại cương về các sóng áp lực trong thông tim huyết động: 20

1.2. Các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân NMCT 24

1.2.1. Các yếu tố lâm sàng 24

1.2.1.1. Tuổi 24

1.2.1.2. Giới nữ 24

1.2.1.3. Tiểu đường 24

1.2.1.4. Bệnh lý mạch máu trước đó: 25

1.2.1.5. Có suy tim xung huyết trên lâm sàng 25

1.2.2. Các chỉ số cận lâm sàng 25

1.2.2.1. Mức tăng pro-BNP 25

1.2.2.2. Mức tăng CRP  25

1.2.2.3. Mức tăng TroponinT 25

1.2.3 Áp lực cuối tâm trương thất trái và giá trị tiên lượng trong NMCT cấp 25

1.2.3.1. Khái niệm về LVEDP 25

1.2.3.2. Các nghiên cứu về mối liên hệ giữa LVEDP và ý nghĩa tiên

lượng 26

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 27

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu: 29

2.2.3. Các kỹ thuật trong nghiên cứu 30

2.2.3.1 Các kỹ thuật chung: 30

2.2.3.2. Kỹ thuật đo LVEDP 32

2.2.4. Các thông số nghiên cứu 33

2.2.4.1 Địa điểm và phương tiện 35

2.2.5. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu 36

Chương 3 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

3.1.1 Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu 37

3.1.2. Một số đặc điểm riêng về lâm sàng và cận lâm sàng 39

3.1.2.1. Đặc điểm phân độ Killip theo giới 39

3.1.2.2. Đặc điểm về vị trí vùng cơ tim bị nhồi máu theo điện tâm đồ 40

3.1.2.3. Đặc điểm EF trên siêu âm Doppler tim 40

3.1.2.4. Đặc điểm vị trí động mạch vành thủ phạm 41

3.1.2.5. Số lượng động mạch vành tổn thương có ý nghĩa 41

3.2. ĐẶC ĐIỂM ÁP LỰC CUỐI TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI (LVEDP) ...42

3.2.1. Đặc điểm chung của LVEDP: 42

3.2.2. Đặc điểm của LVEDP với các thông số lâm sàng và cận lâm sàng 43

3.2.2.I. Đặc điểm của LVEDP với các đặc điểm lâm sàng và siêu âm.  43

3.2.2.2. Đặc điểm của LVEDP với vị trí NMCT theo ĐTĐ 44

3.2.2.3. Đặc điểm của LVEDP với vị trí động mạch vành thủ phạm ... 44

3.2.2.4. Mối tương quan tuyến tính giữa LVEDP và EF: 44

3.2.2.5. Liên quan giữa LVEDP và độ Killip 45

3.3. SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM CỦA HAI NHÓM CÓ LVEDP <22 VÀ >22 mmHg. .... 46

3.3.1. Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch 46

3.3.2. Đặc điểm lâm sàng: 47

3.3.3. Liên quan giữa hai nhóm LVEDP < 22 và > 22 với độ Killip: 47

3.3.4. Mối liên quan giữa hai nhóm LVEDP <22 và > 22 với độ NYHA lúc nhập viện: 48

3.3.5. Mối liên quan giữa LVEDP và phân độ NYHA 48

3.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng (men tim, ĐTĐ, siêu âm tim...) 49

3.3.4. Đặc điểm về điều trị 50

3.3.4.1 So sánh tỷ lệ dùng thuốc lợi tiểu giữa hai nhóm LVEDP: 50

3.3.4.2. So sánh tỷ lệ dùng thuốc tăng co bóp cơ tim giữa hai nhóm... 50

3.4. GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA LVEDP VỚI CÁC BIẾN CỐ CHÍNH SAU

30 NGÀY 51

3.4.1. Các biến cố chính xảy ra sau 30 ngày 51

3.4.2. So sánh tỷ lệ rung thất giữa hai nhóm LVEDP: 52

3.4.3. So sánh tỷ lệ suy tim sau 30 ngày giữa hai nhóm LVEDP: 52

3.4.4. So sánh tỷ lệ tái nhập viện giữa hai nhóm: 53

3.4.5. Diễn biến tỷ lệ tái nhập viện theo thời gian 53

3.4.6. So sánh tỷ lệ đau ngực giữa hai nhóm: 54

3.5. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SAU NMCT QUA PHÂN TÍCH HỒI

QUY LOGISTIC ĐƠN BIẾN 55

3.5.1. Các yếu tố tiên lượng tỷ lệ suy tim (NYHA > 2) qua phân tích đơn biến 55

3.5.2. Các yếu tố tiên lượng tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày ở bệnh nhân NMCT 56

3.6. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SAU NMCT QUA PHÂN TÍCH HỒI

QUY LOGISTIC ĐA BIẾN 57

3.6.1 Các yếu tố tiên lượng tỷ lệ suy tim qua phân tích đa biến: 57

3.6.2. Các yếu tố tiên lượng biến cố gộp qua phân tích đa biến 58

Chương 4. BÀN LUẬN 59

4.1.  ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIấN CỨU 59

4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới 59

4.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ 59

4.1.3. Đặc điểm lâm sàng 60

4.1.3.1. Đặc điểm suy tim 60

4.1.3.1. Đặc điểm về huyết động  60

4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng 61

4.1.4.1. Điện tâm đồ 61

4.1.4.2.  Kết quả siêu âm Doppler tim 61

4.1.4.3. Kết quả chụp và can thiệp động mạch vành 62

4.1.4.4. Đặc điểm vị trí động mạch vành thủ phạm 62

4.2. SỰ THAY ĐỔI CỦA LVEDP Ở BỆNH NHÂN NMCT CẤP 63

4.2.1. Đặc điểm của LVEDP với các yếu tố nguy cơ tim mạch 63

4.2.2. Liên quan giữa hai nhóm LVEDP < 22 và > 22 với độ Killip 64

4.2.3. Liên quan giữa hai nhóm LVEDP < 22 và > 22 với độ NYHA. ... 65

4.2.4. Đặc điểm của LVEDP với vị trí NMCT trên ĐTĐ 65

4.2.5. Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch ở hai nhóm LVEDP 66

4.2.6. Đặc điểm lâm sàng giữa hai nhóm LVEDP < 22 và > 22 67

4.2.7. Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm LVEDP 67

4.2.8. Mối tương quan tuyến tính giữa LVEDP và EF: 68

4.2.9. Đặc điểm của LVEDP so với vị trí động mạch vành thủ phạm 68

4.3.  ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ 69

4.3.1. Đặc điểm dùng thuốc lợi tiểu giữa hai nhóm LVEDP 69

4.3.2. Đặc điểm dùng thuốc tăng co bóp cơ tim giữa hai nhóm LVEDP. 70

4.4. GIÁ TRỊ CỦA LVEDP TRONG TIÊN LƯỢNG SUY TIM, VÀ Tỷ LỆ

TÁI NHẬP VIỆN SAU NMCT 70

4.4.1. Tỷ lệ suy tim sau 30 ngày giữa hai nhóm LVEDP 70

4.4.2. Tỷ lệ tái nhập viện giữa hai nhóm LVEDP 71

4.5. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BIẾN CỐ SAU NMCT CẤP

QUA PHÂN TÍCH HỒI QUY LOGISTIC ĐƠN BIẾN 71

4.5.1. Các yếu tố dự báo tỷ lệ suy tim sau 30 ngày 71

4.5.2. Các yếu tố dự báo tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày  72

4.6. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SAU NMCT QUA PHÂN TÍCH HỒI

QUY LOGISTIC ĐA BIẾN 72

4.6.1. Các yếu tố tiên lượng suy tim qua phân tích hồi quy logistic đa biến .... 72

4.7. TỶ LỆ TỬ VONG TRONG VÒNG 30 NGÀY 73

KIẾN NGHỊ 75

 CAOHOC.00069

Liên hệ quangthuboss@yahoo.com

0904.704.374

Nghiên cứu tổn thương bộ máy van hai lá bằng phương pháp siêu âm tim 3D Realtime ở bệnh nhân có bệnh lý van hai lá

Van hai lá là van nối liền nhĩ trái và thất trái, giúp máu đi theo hướng từ nhĩ trái xuống thất trái. Bộ máy van hai lá được cấu tạo bởi hai lá van, vòng van, dây chằng và các cột cơ [4], [3].

Các tổn thương của bộ máy van hai lá rất đa dạng, có thể gặp ở vòng van, lá van, dây chằng hoặc cột cơ. Hậu quả cuối cùng của các tổn thương là dẫn đến tình trạng hẹp hai lá (HHL), hở hai lá (HoHL) hoặc hẹp hở hai lá (HHoHL) phối hợp.

Trong những năm gần đây, cơ cấu bệnh tim mạch ở nước ta đã có nhiều thay đổi, tỉ lệ các bệnh tim mạch có liên quan đến xơ vữa động mạch như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh động mạch ngoại biên ngày một gia tăng. Tuy nhiên, các bệnh lý van tim nói chung và đặc biệt là bệnh lý van hai lá vẫn là bệnh thưòng gặp. Bệnh lý van hai lá gặp ở khoảng 50% trong số những bệnh nhân nằm điều trị tại các khoa tim mạch của các bệnh viện [21], [20].

Các bệnh lý của van hai lá (HHL, HoHL, HHoHL) có thể gây ra nhiều biến chứng nặng nề như suy tim, tắc mạch, tai biến mạch máu não... làm bệnh nhân bị tàn phế, là gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội, thậm chí có thể tử vong [10]. Vì vậy, việc chẩn đoán chính xác tình trạng tổn thương van hai lá, mức độ bệnh để có quyết định điều trị can thiệp đúng thời điểm có ý nghĩa rất quan trọng.

Có rất nhiều thăm dò để đánh giá bệnh lý van hai lá và tình trạng van như thông tim, chụp cộng hưỏng từ tim (MRI), siêu âm Doppler tim [11], [7], [16], [17], [23], [24]. Tuy nhiên, với đặc điểm là phương pháp thăm dò không chảy máu, có độ chính xác cao, thực hiện được tại nhiều tuyến cơ sở y tế nên hiện nay siêu âm Doppler tim là phương pháp hiện đang được sử dụng thường quy trong việc chẩn đoán bệnh lý van hai lá.

Sự ra đời của siêu âm tim 3D Realtime (SÂRT3D) thêm một lần nữa khẳng định vai trò của siêu âm tim trong việc đánh giá các bệnh lý tim mạch và đặc biệt là bệnh lý van tim.

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện tại nhiều trung tâm khác nhau về ứng dụng của SÂRT3D trong đánh giá tổn thương bộ máy van hai lá như nghiên cứu của Zamorano (2004) [46], [45], nghiên cứu của Sugeng L (2006) [70], nghiên cứu của Binder (2000) [75], nghiên cứu của Delabays (2004) [39]. Các nghiên cứu đều cho thấy đây là phương pháp có độ chính xác cao trong đánh giá tổn thương bộ máy van hai lá.

Tại Việt Nam, SÂRT3D được triển khai tại Viện Tim Mạch Việt Nam từ tháng 01 năm 2011. Cho đến nay, chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào về vai trò của SÂRT3D trong đánh giá tổn thương bộ máy van hai lá được công bố. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tổn thương bộ máy van hai lá bằng phương pháp siêu âm tim 3D Realtime ở bệnh nhân có bệnh lý van hai lá” với hai mục tiêu:

Muc tiêu nghiên cứu:

1. Nghiên cứu vai trò của siêu âm tim SD Realtime (SÂRT3D) trong đánh giá mức độ hẹp và hở van hai lá (đối chiếu vớ siêu âm 2D).

2. Nghiên cứu vai trò của SÂRTSD trong đánh giá tổn thương về hình thái, cấu trúc bộ máy van hai lá (đối chiếu với kết quả phẫu thuật).

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 16

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ VAN HAI LÁ 16

1.1.1. Định nghĩa 16

1.1.2. Tình hình mắc bệnh của bệnh lý van hai lá tại Việt Nam 16

1.1.3. Nguyên nhân 17

1.1.4. Giải phẫu bình thường và giải phẫu bệnh lý của van hai lá 18

1.1.5. Sinh lý bệnh trong bệnh van hai lá 21

1.2. Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý van hai lá 23

1.2.1. Lâm sàng 23

1.2.2. Điện tim đồ 23

1.2.3. Xquang tim phổi 23

1.2.4. Thông tim và chụp buồng tim 24

1.2.5. Siêu âm tim trong chẩn đoán bệnh van hai lá 24

1.2.6. Siêu âm Doppler tim 3D Realtime 27

1.2.7. Siêu âm đầu dò trong buồng tim 27

1.2.8. Siêu âm tim qua thực quản 27

1.2.9. Chụp cộng hưởng từ tim 27

1.3. Điều trị bệnh van hai lá 27

1.3.1. Điều trị nội khoa 28

1.3.2. Phẫu thuật tách mép van trên tim kín 28

1.3.3. Nong van hai lá bằng bóng qua da 28

1.3.4. Điều trị ngoại khoa 28

1.4. Siêu âm tim 3D thời gian thực 29

1.4.1. Giới thiệu 29

1.4.2. Nguyên lý 30

1.4.3. Các dạng biểu diễn của SÂRT3D 32

1.4.4. Các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến hình ảnh 3D 34

1.4.5. Quy trình siêu âm 3D 35

1.4.6. SÂRT3D trong bệnh lý van hai lá 37

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46

2.1. Đối tượng nghiên cứu 46

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 46

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 46

2.2. Phương pháp nghiên cứu 46

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 46

2.2.2. Các bước tiến hành 46

2.2.3. Phương pháp làm siêu âm tim 47

2.2.4. Đánh giá tình trạng van hai lá qua phẫu thuật 54

2.3. Xử lý số liệu 55

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1. Tình hình chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 57

3.1.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 57

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 58

3.1.3. Kết quả đánh giá tổn thương bộ máy van hai lá trên SAAD và

phẫu thuật 60

3.1.4. Kết quả đánh giá mức độ hẹp, hở van trên siêu âm Doppler tim 2D . 61

3.2. Vai trò của SÂRT3D trong đánh giá mức độ hẹp van hai lá và hở

van hai lá   63

3.2.1. Vai trò của SÂRT3D trong đánh giá mức độ hẹp van hai lá 63

3.2.2. Vai trò của SÂRT3D trong đánh giá mức độ hở hai lá 65

3.3. Vai trò của SÂRT3D trong đánh giá tổn thương về hình thái, cấu

trúc bộ máy van hai lá 68

3.3.1. Vai trò của SÂRT3D trong đánh giá sa van hai lá 68

3.3.2. Vai trò của SÂRT3D trong đánh giá các tổn thương khác của van 74

3.3.3. Vai trò của SÂRT3D trong đánh giá tổn thương bộ máy dưới van

hai lá 78

Chương 4. BÀN LUẬN SG

4.1. Tình hình chung của nhóm nghiên cứu 80

4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 80

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 81

4.1.3. Đặc điểm tổn thương của bộ máy van hai lá trên phẫu thuật 82

4.1.4. Bàn luận về kết quả SÂ2D đánh giá tổn thương van hai lá 83

4.2. Bàn luận về vai trò của SÂRT3D trong đánh giá mức độ hẹp van và

mức độ hở van hai lá 84

4.2.1. Vai trò của SÂRT3D trong đánh giá mức độ hẹp van hai lá 84

4.2.2. Vai trò của SÂRT3D trong đánh giá mức độ hở hai lá 87

4.3. Vai trò của SÂRT3D trong đánh giá tổn thương hình thái và cấu trúc

bộ máy van hai lá 91

4.3.1. Vai trò của SÂRT3D trong đánh giá sa van hai lá 91

4.3.2. Vai trò của SÂRT3D trong đánh giá các tổn thương khác của van 97

4.3.3. Vai trò của SÂRT3D trong đánh giá tổn thương tổ chức dưới van

hai lá 102

KẾT LUẬN 1G4

KHUYẾN NGHỊ 1G6

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

CAOHOC.00068

Liên hệ quangthuboss@yahoo.com

0904.704.374